患者: 马主任您好!我31岁未生育,北京协和医院B超检查结果是,超声提示:子宫多发肌瘤,肌壁间及浆膜下。超声所见:子宫6.2*8.0*6.0CM,内膜厚0.5CM,肌层内见多个低回声,较大者为两个,大小分别为6.6*5.9*3.9CM,位于右侧壁,及6.3*5.7*5.0CM,位于宫底左前壁。右卵巢2.8*2.0CM,左卵巢3.2*1.9CM。双附件区未见明确囊实性包块。盆腔未见游离液性暗区。 5年内一直治疗宫颈癌前病变 我想要孩子,对于我这样的检查结果那种治疗最适合我?腹腔镜、开刀剔除肌瘤、腹腔镜后多久可以要孩子,开刀剔除肌瘤多久可以要孩子?北京协和医院妇科马水清:1.对于将来有生育要求的多发肌瘤患者,建议开腹肌瘤剔除;2.开腹肌瘤剔除可以剔除几乎所有可以触及到的肌瘤;3.而腹腔镜主要是靠肌瘤在子宫的突起判断肌瘤的位置,容易漏到小肌瘤,特别是3厘米以下的肌瘤;4.开腹肌瘤剔除相对缝合仔细,不留死腔,手术后愈合更好,对于将来妊娠的子宫相对安全;5.将来这种有疤痕的子宫,一旦怀孕一般仍然选择剖腹产,经由原肌瘤剔除手术切口即可;6.无论选择何种方式手术,一般肌瘤剔除时进入宫腔一般需要恢复一年后再考虑妊娠;如果没有进入宫腔一般半年后即可妊娠;
腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术应用现况与思考 广州医科大学附属第一医院 张晓薇 摘要:腹腔镜阴道骶骨固定术已成为中盆腔缺陷的金标准术式,已逐渐取代开腹的阴道骶骨固定术。由于手术方式的改进,手术适应证在不断地扩大,它不仅可纠正中盆腔缺陷,同时也可纠正重度膀胱膨出或直肠膨出。长期的临术疗效显示:主、客观治愈率高,阴道顶端脱垂的复发率极低,术后对患者生活质量的影响少,网片相关并发症在可接受范围。虽然网片的肠道侵蚀罕见,但应强调术后患者的长期随访。腹腔镜子宫骶骨固定术的长期疗效仍待观察。关键词:腹腔镜阴道骶骨固定术,盆腔器官脱垂,网片手术Keywords Laparoscopic sacrocolpopexy, Pelvic organ prolapsed,Mesh surgery由于腹腔镜设备的改进,腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacralcolpopexy, LSC)已逐步成为中盆腔缺陷患者的金标准术式之一, 已逐渐取代开腹的阴道骶骨固定术。自2008年FDA经阴网片放置手术并发症的警示后,经阴网片手术范围相对缩窄,而LSC以其网片相关并发症发生率及复发率低、对性生活质量的影响少为突出的优势,在欧美国家该术式比例明显增加,近几年在我国也得到较广泛的应用。1.腹腔镜阴道骶骨固定术的发展史及现况1957年Arthure和Savage首次报道将阴道后穹窿固定于骶骨前纵韧带上, 称之为阴道骶骨固定术(sacralcolpopexy,SC)。1962年Lane改良该术式,以网片将阴道残端与骶前纵韧带连接,骶前区用不锈钢钉把网片钉在骶骨上。1973年Birncf对阴道顶端的正常解剖位置进行了描述,认为阴道顶端正常解剖位于S3-S4水平,提出了网片的骶前固定点应为S3-S4的骶骨上。随访9例患者,成功率为100%,但术中出血率高。1981年Sutton通过解剖学研究,提出将网片固定在S1-S2骶骨上,认为该平面容易避开骶正中动脉及骶前静脉丛,减少术中出血性损伤的风险。1991年Snyder和Krantz将该术式扩展到低位直肠膨出的患者,将移植物延长至整个阴道直肠隔,以解决低位直肠膨出。1994年Nezhat等首次报道了15例LSC [1],该术式以其主观及客观治愈率高,复发率低,网片暴露率低,术后恢复快等优点在欧美国家得以推广;Agarwala N等腹腔镜子宫骶骨固定术术后2年的临床疗效, 72例患者主观及客观治愈率分别为97%及100%,无1例复发。并发症包括出血1例,宫颈脓肿1例,感染率为1.4% [2];但随访时间仍较短。2004年Marco首次报道了一例阴道穹隆膨出患者行机器人辅助下骶骨阴道固定术[3]。纵观阴道骶骨固定术的发展史, LSC已成为骶骨固定术的主导术式,已逐渐取代经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC),且手术适应证和方式在不断地扩大和改进。2.骶前区血管解剖的特点 了解骶前区解剖对于减少手术中的出血性损伤非常重要。骶前区血管由左髂总血管分支的骶前中动脉,两支骶前中静脉连接左髂总静脉,两侧骶外侧静脉连接髂内静脉,骶椎间的横干静脉与骶外侧静脉连接。骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉、横干静脉以及相互的交通静脉组成的静脉网,位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。由于脊椎静脉系统和腔静脉系统均无静脉瓣膜,二者的血液可相互流通,一旦骶前区静脉损伤,下腔静脉系统的血液也参与大出血的过程。当骶前区血管损伤时,血液迅速灌满后盆腔,造成术中处理困难,可引起致命性的大出血。另外,骶前区动脉及静脉的变异度大,因此,有必要充分了解骶前区域血管解剖的特点,根据骶正中血管的类型进行骶前区手术安全区域的评估[4],以降低手术中骶前区出血性损伤。3.适应证和禁忌证3.1 适应症 目前对于LSC适应证已达成的共识,认为有症状的阴道穹窿脱垂(≥II 期);以中盆腔缺陷为主的POP初治患者(≥III期);部分POP手术后复发的患者。因为有症状的阴道穹窿脱垂≥II期的患者通常会有下尿路症状、下腹部下坠感或会阴部不适感,阴道穹窿悬吊纠正解剖后,症状多能缓解;对于POP术后复发的患者,往往阴道会缩短或变窄,由于LSC不受阴道长度和宽度的限制,所以,对于阴道明显狭窄或变短的患者,也可以施行该术式。阴道前壁脱垂Ⅳ期的患者,前壁网片放置应达阴道横沟水平;若阴道后壁脱垂Ⅳ期的患者,后壁网片的放置应在直肠阴道膈达耻骨直肠肌筋膜近会阴体处,才可达到同时修复前盆腔或后盆腔缺陷的目的[5]。3.2 禁忌症 合并有腹腔镜手术禁忌证、生殖道急性感染期、结缔组织病为该术式的禁忌证,另外,未完成生育者,应完成生育后再行重建手术。年龄大于70岁,腹腔镜手术风险增高,特别肥胖的患者腹腔镜手术的难度加大,也应列为相对禁忌证。4.手术方式及主要步骤4.1 LSC手术可大致分类为腹腔镜下阴道骶骨固定术、腹腔镜下子宫颈骶骨固定术(laparoscopic sacrocervicopexy)、和腹腔镜下子宫骶骨固定术(laparoscopic sacrohysteropexy)。手术路径分为完全腹腔镜下操作的LSC、经阴道辅助的腹腔镜下骶骨阴道固定术(vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy,VALS)或机器人辅助下的LSC。4.2 主要手术步骤包括:识别骶前区血管、右输尿管及右侧髂血管解剖;分离阴道膀胱间隙、直肠右侧旁间隙和骶前间隙;切除子宫或宫体;镜下或经阴缝合阴道前壁的网片及后壁网片,若保留子宫者在右阔韧带打孔将阴道前壁网片向前方牵出,分别缝合阴道前壁和后壁网片;个体化裁剪骶前部位的网片长度,在第一骶椎椎体面无血管区缝合网片至骶前韧带上,关闭腹膜切口使网片完全腹膜化。5.疗效的评价目前普遍认为LSC是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。目前ICS复发的标准定义为:POP-Q各点以超过0,C点低于-5,再次出现脱垂相关症状。LSC中长期疗效显示客观治愈率83.3%-90%,主观治愈率95%-95.3%,总的复发率7%-16%,复发的部位多在Aa和Ap[5,7,8]。多数学者认为,复发的原因可能与阴道端网片放置部位过浅有关。顶端复发率约1.5%-3%[8,9]。一项前瞻性临床实验研究结果提示:LSC与经阴网片全盆底重建手术(TVM)比较,LSC对于有症状的POP-Q Ⅱ-Ⅳ期的患者,术后解剖学成功率更高,网片暴露率和复发率更低[8]。Freeman等[9]随机对照研究比较全宫切除术后穹窿脱垂患者行LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,发现LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短,术中出血量、血肿和术后疼痛药物使用更少。VALS是一种损伤极小的、联合的治疗严重子宫阴道脱垂患者的方法。首先经阴道行脱垂子宫切除术,然后经阴道放置网片,最后在腹腔镜下将网片悬吊在骶骨岬或第一骶椎水平。结果显示:该术式明显缩短了手术时间,主、客观治愈率高,所有患者的阴道症状、性功能障碍和生活质量均得到改善[5,10,11]。Von Pechmann WS等[11]比较了VALS和传统的LSC,结果发现两种手术方式术中、术后并发症,网片侵蚀的发生率,术后患者POP-Q评分无统计学差异,但VALS的手术时间短于传统的LSC。对于年轻的有保留子宫要求的患者,可以采用腹腔镜下子宫骶骨固定术,子宫部位网片放置方法有两种:①两侧阔韧带打孔,环绕宫颈周围环固定网片;②前片网片自右侧阔韧带打孔向后引出,分别缝合固定阴道前、后壁网片。骶前区网片固定方法与LSC相同。由于临床病例数少,缺乏长期的随机对照研究结果,疗效仍有待观察。近年Y型网片的使用,减少了腹腔内网片的面积,网片的编织技术及加用可吸收成分是否能降低网片的相关并发症仍待进一步的临床试验加以证实。 Mourik SL等[12]报道了机器人辅助下的LSC,术后随访时间29个月患者总的满意率达到95.2%,但手术费用昂贵,手术时间相对延长。该术式目前在国内仍难以普及。6 手术并发症的防治 该术式存在术中骶前血管损伤、神经根损伤,术后网片暴露、侵蚀、感染和疼痛等并发症,术后新发压力性尿失禁和排便功能紊乱的几率与经阴网片盆底重建手术相似。充分了解骶前区解剖,骶前区缝合网片时在无血管区进行缝合,避免缝合时划破骶前筋膜,以防止骶前静脉丛的损伤。不同的术者网片暴露率存在很大的差异,约3.4% ̄11%[5,7,8,11,13,14] ,可能与术者的手术技巧、开展此类手术的时间长短、是否同时切除子宫、术中网片放置方法、是否有血肿或合并感染有关。有研究发现LSC同时行全子宫切除会增加阴道残端网片暴露的风险,可能与阴道残端部位的感染有关[7,8]。强调阴道端网片需充分展平,无张力放置,腹腔内的网片必须完全腹膜化,以减少网片引起的侵蚀、暴露、疼痛,肠梗阻等相关并发症。腹腔镜下次全子宫切除+宫颈阴道骶骨固定术手术的成功率高,保留子宫或保留宫颈可降低阴道网片暴露率,尤其适用于相对年轻患者,作者建议在行阴道骶骨固定术时,如果需要切除子宫,推荐行次全子宫切除[7]。近期有两例网片肠道侵蚀的个案报道[15-16],肠道侵蚀症状可以发生在手术数年后,通常表现为急性下腹痛和血便,个别病例可以完全没有症状,只是在直肠镜检查时发现网片侵蚀。虽然LCS手术后肠道侵蚀为罕见病例,但LSC直肠侵蚀及肠梗阻应引起重视,强调此类手术术后患者的长期随访。对于LSC手术总的疗效目前尚缺乏大样本的、长期的、随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片暴露率、侵蚀和感染等问题,手术对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。
(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)一、概述经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式,该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来,仍然是目前公认的治疗顶端脱垂(I水平缺陷)的“金标准“术式,远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同,可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。1957年,法国率先开展了经腹阴道骶骨固定术,后在临床中得到广泛应用。在1991年,随着腹腔镜技术的兴起,完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy,LSC)。如今该手术也成为机器人腹腔镜的适应证之一。2013年的荟萃分析表明,相对于经阴道盆底重建手术,经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低,能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度,但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高。近年来,随着腹腔镜手术器械、设备不断改良,手术操作技巧不断提高,腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构,手术视野更为清晰,使得腹腔镜骶骨同定术这一技术日趋成熟。LSC的手术步骤与传统开腹手术相似,能很好地将微创的优点与经腹阴道骶骨固定术的优点结合起来。其与开腹手术相比,围手术期并发症和复发后再次手术率无差异,还可以降低围手术期出血量和住院时间,但是手术时间有所延长。有综述报道,LSC术后2年,客观成功率为92% (75%-100%),主观成功率为94.4%;针对器官脱垂的再次手术率为6.2%,网片暴露率为2.7%,术后性生活障碍发生率为7.8%,排尿功能障碍发生率18.2%,肠道功能障碍发生率9.8%。腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术是保留子宫或子宫颈的重建手术方法;主要用于Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况,尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。并无证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。鉴于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术相对于经阴道盆底重建手术的优势,该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一,因此,正确理解和掌握该手术是妇科医师的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组的专家就此进行了专题研讨,达成本共识,供妇产科界同道临床实践参考。由于腹腔镜子官或阴道骶骨固定术为Ⅳ级复杂腔镜操作,完成该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大,操作时间长,一般需要2-3h,成为限制其发展的主要因素。相对于经阴道手术,初学者要经历更长的学习曲线。建议拟开展此手术的医师参加手术的规范化培训,要求至少有Ⅲ级及以上腹腔镜手术操作基础,能熟练掌握腹腔镜下的缝合打结技术。二、适应证和禁忌证由于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术手术时间长,所以该手术适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为:(1)以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂[POP;盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法为Ⅲ度及以上],特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者;(2)有症状的阴道穹隆脱垂(≥POP-QⅡ度);(3)POP术后阴道顶端脱垂复发(有症状,且≥POP-QⅡ度)。在适应证上值得一提的是,以中盆腔脱垂为主伴有阴道前后壁膨出的患者,可以在行LSC同时分离阴道前后壁至膨出的下方放置网片,后壁最低可放在会阴体,前壁可放在膀胱尿道的连接处,这样能达到同时修复阴道前后壁膨出的目的。禁忌证:严重的内科合并症不能耐受手术;凝血功能障碍;有生育要求;盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期;严重的阴道溃疡;多次盆腹部手术史和严重盆腹腔粘连。保留子宫的患者应除外子宫颈和子宫内膜病变。三、术前评估和准备术前评估时应详细了解患者的病史,有无其他妇科疾病,既往盆腔手术史,以及影响手术和麻醉的内外科合并症,必要时请相关科室会诊。查体时应全面评价盆腔各腔室(前、中、后)的缺陷部位和程度,建议使用POP-Q系统进行评估。单纯的顶端脱垂少见,常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥器分别检查阴道前、后壁情况,必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应评估盆底神经肌肉功能。仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题,推荐应用经中文验证过的问卷:盆底功能影响问卷简表( pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷( pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生命质量的影响。缺陷复位后,13%-65%的患者会新发压力性尿失禁,建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均应测定残余尿量,有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者,建议行尿动力学检查。有下尿路感染症状者,应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行,建议行盆腔超声检查。保留子宫者应行子宫颈细胞学筛查,必要时行HPV检测。良好的沟通有助于医患双方共同确定手术目标,患者应术前充分知情并签署同意书,交待手术相关的并发症特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片,最好选用轻型材质。对于强烈要求保留子宫的患者,要排除子宫内膜和子宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限,重建手术后会增加后续子宫病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。四、手术步骤和注意事项1.LSC:建议首先行腹腔镜下骶前区域的分离,患者取头低臀高位左低右高位暴露右侧结肠旁间隙,辨认右侧输尿管,纵行打开骶岬前腹膜,暴露骶前区域,取第1骶椎(S1)椎体前无血管区作为缝合位点,沿右侧官骶韧带内侧打开侧腹膜(或将网片穿行侧腹膜下方)至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙;腹腔镜操作时,阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正,一般认为分离阴道顶端黏膜距离穹隆长3 cm即可。将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型,宽度3 cm。可以经阴道或腹腔镜下将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上,注意缝线(可吸收缝线或不可吸收缝线均可)不能穿透阴道黏膜层。向上牵拉网片至缝合位点,必要时修剪网片长度,用不可吸收缝线(建议用爱惜邦线或普理灵线)将网片另一端间断缝合固定于S,椎体前方的骶骨前纵韧带上,缝合深度应包含前纵韧带全层,并将网片充分展平,一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力,C点达-6 cm以上。可吸收线关闭侧腹膜,将网片包埋于腹膜后。有指征时可以行其他附加手术,如阴道旁修补术、Burch手术、尿道中段悬吊术及任何经阴道的手术。2.腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术:保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜,分离阴道后壁与直肠间隙,将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上,前方打开膀胱阴道间隙,将网片包绕子宫颈前唇,必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。两侧分别间断缝合在主骶韧带复合体上,同时展平膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙网片材料,网片向下延伸达脱垂平面远端,其长度根据Ⅱ水平脱垂状况而定,以覆盖所有Ⅱ水平缺陷,甚至可达会阴体。围手术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗,具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测定残余尿量,评估自主排尿功能。绝经后阴道黏膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂,每周2次,直至半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月,或者阴道黏膜修复完好为止。五、手术特有并发症的处理和预防1.近期并发症:(1)出血:主要发生在骶前血管。由于此区域血管交通支丰富,因此止血较困难;局部压迫可暂时止血,但去除压迫后常再次发生出血,并且压迫可能进一步损伤小静脉。最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血,如果这些方法无法有效止血时,可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合,以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。(2)肠道和泌尿系统损伤:主要是与本手术关系密切的解剖结构如右侧输尿管、乙状结肠和直肠,术中应注意辨识清楚输尿管走行并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。(3)肠梗阻:术后肠梗阻的发生率为3.6%,需要手术治疗的患者为1.1%(0.6%-8.6%),发生时间从术后lld至5年不等。既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素,可能与粘连形成有关。肠梗阻是较严重的并发症,术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和骶骨骨髓炎的报道。2.远期并发症:(1)排尿、排便异常:主要有新发急迫性和压力性尿失禁,发生率为17.8%(2.4%-44%)。前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关,新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁,症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍,如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%(0-25%),可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关,加强此方面的宣教,改善生活方式,使用缓泻剂可以缓解便秘症状。(2)性功能障碍:LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0-47%)。(3)网片相关并发症:包括网片挛缩、暴露和侵蚀等,发生率为2.7%(0-9%),与随诊时间有关。主要并发症发生在阴道,暴露的网片往往位置隐蔽,需窥器及上下叶长拉钩显露后处理。文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少网片相关并发症的措施包括术中注意精细操作,分离阴道黏膜不应过薄,避免不可吸收线穿透黏膜层,将网片完全腹膜化,避免与肠管直接接触。严格无菌操作,抗生素预防感染,充分止血,减少血肿及感染的发生等。六、随访首次随访时间为术后4周-3个月,此后为术后半年、1年,至每年随访。建议术后规律随访至终生,及时发现复发和处理手术并发症。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参加本共识讨论的专家组成员:郎景和、朱兰、王建六、张晓薇、马庆良、罗新、华克勤、罗来敏、韩劲松、鲁永鲜、马乐、杨欣、胡丽娜、许学先、金杭美、谢静燕、李际春、刘培淑、夏志军、王鲁文、吴氢凯、李兆艾、黄向华、龚健、刘青、古丽娜、王彦、徐惠成、李怀芳、孙智晶。执笔专家:朱兰、陈娟。文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P573-575
微创手术取代传统开放性手术已是时代发展的必然趋势,腹腔镜手术作为微创腔镜手术的一种,过去在中国呈现高速发展的趋势,但腹腔镜在众多优势的背后,其对于医疗工作人员仍有较高的素质要求。本文就腹腔镜下的皮下气肿问题和解决给广大初入此行的人提供一定的参考。 腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%,大面积皮下气肿并伴有PETCO2异常升高者也不罕见。因此这都应该引起麻醉医生的重视! 一、皮下气肿的产生原因 1、病人因素:患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关,主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏,脂肪组织对气体的阻挡作用弱,气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿! 2、穿刺手法:建立气腹时气腹针盲穿,患者体形较肥胖,腹壁厚,针头未进入腹腔即注气,直接形成皮下气肿。有时候气腹针反复、多处穿刺,造成腹膜多处破损,或者穿刺器头部左右摆动,不是沿螺旋纹转进腹部,形成多处假道,进一步增大了潜在间隙。注气时腹腔高压的CO2气体溢出,由假道进入腹膜外潜在的间隙,并沿着皮下间隙向周围钝性剥离疏松的皮下组织,甚至到达颈部、腋窝、上肢、阴囊等部位,形成皮下气肿。 3、由于手术复杂,操作时间较长,频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生,故术者应该胸有成竹,不要反复拔出穿刺器、更换器械,有时候戳孔处切皮不慎较大,或者该戳孔暂时不使用,应该用纱布全层紧密填塞腹部戳孔,避免气体进入皮下间隙。 4、手术不慎造成医源性横隔损伤,腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。也有部分文献报道,腹腔镜气腹可引起气体沿着隔肌主动脉裂孔或者食道管裂孔周围进入纵隔,形成膈气孔,纵隔内的气体常向上沿着筋膜同隙逸到颈部皮下,甚至向面部、胸腹部皮下扩散,发生皮下气肿。 另外,甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿,该例中认为腹腔镜行子宫切除,纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂,术后发生气胸。 二、皮下气肿的危害 长时间的手术,频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的一般原因,通常皮下气肿对患者不会造成严重影响,可自行康复(无需特别处理,24到48小时自行吸收),但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍,引起交感神经兴奋,导致平均动脉压上升,心率加快。 三、皮下气肿的处理 ①提醒术者:一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2:极度升高,宜立即结束、放弃腹腔镜手术并尽快改行开腹手术。 ②调整呼吸参数:加大潮气量,增快呼吸频率(15~20次/nfin),适当作过度通气(10~15 mL/kg) ③更换钠石灰缓慢降低CO2:及时行血气分析,注意保持PETCO2水平呈现缓慢下降,以免导致“CO2排出综合征”。 ④监测气道压:皮下气肿可导致气道压升高,气道压力过高,致使呼吸气道压伤。 ⑤支持与对症治疗:行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推,艾络10~20mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长,酸碱平衡严重失调者,应根据情况采用碳酸氢钠(5%碳酸氢钠l00mL静滴),适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常,则应行相应治疗。 ⑥谨慎拔管,可联系ICU获得帮助:皮下气肿吸收缓慢,需要时间,所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后,看情况再拔管,切忌仓促。如果情况严重,可在ICU镇静带管,缓慢降低CO2,情况平稳后再拔管。 四、对于皮下气肿的预防 ①提醒术者:不要为了过度追求手术中视野开阔,而设定过高的气腹压力;同时谨慎操作,避免气腹针反复穿针腹腔,腹壁切口要小,不要留有多余间隙。 ②密切监测:麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿,密切关注PETCO2是否有异常升高。 最后,腔镜手术所导致的皮下气肿不多但仍会不时发生,因此学习预防以及治疗措施对于医生非常重要。
一、人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒(HPV)感染是常见的女性下生殖道感染,属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒,主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞,直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前发现,HPV病毒有100多个型别,其中40个以上的型别与生殖道感染有关。 根据其引起宫颈癌的可能性,2012年国际癌症研究机构(InternationalAgency for Research on Cancer,IARC)将其分为高危型、疑似高危型和低危型。 前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion, SIL)相关,后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。 常见的高危型有:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别;疑似高危型有:26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别;低危型有:6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见,国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异,尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后,机体产生的免疫机制可清除HPV,故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状;约90%的HPV感染在2年内消退。 其消退时间主要由HPV型别决定,低危型HPV需要5~6个月,高危型HPV需要8~24个月;只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 二、HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测,该类检测方法很多,主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前,也有HPV不分型基础上的部分分型检测,主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68,其中16、18型为分型检测,而其他为不分型检测。 分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别,可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。 不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染,而不能鉴定具体的型别,临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查,不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测,但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。 目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现,其临床意义有待进一步研究。 三、HPV检测的临床应用 3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一,常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查,细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁,终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性,如过去20年没有宫颈上皮内瘤变(CIN)2及以上病史,同时已充分接受筛查且结果阴性,则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。 (1)联合筛查结果均阴性:则每5年联合筛查1次。 (2)HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞(ASC-US):直接行阴道镜检查。 (3)HPV阳性且细胞学阴性:则12个月时重新联合筛查,或者进行HPV16和18的分型检测,若HPV16或18阳性,应行阴道镜检查,若HPV16和18阴性,则12个月时联合筛查。 (4)HPV阴性、细胞学检查为ASC-US:每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL)、宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)以及鳞状上皮细胞癌女性,无论HPV结果如何,均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前,国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案,细胞学筛查的起始年龄为21岁,终止年龄为65岁。 对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查;对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。 由于细胞学的敏感性较差,可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足,也影响细胞学的敏感性。 因此,首选HPV分流,可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性,建议行阴道镜检查,若高危型HPV检测阴性,3年时重复联合筛查方案。 选择重复细胞学进行分流时,若1年时重复细胞学检查结果为阴性,则回归常规筛查;若结果为ASC-US及以上,则建议阴道镜检查。 21~24岁女性ASC-US的处理有所不同,因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染,所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布,宫颈癌的筛查策略有了新的变化。 2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织(EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia,EUROGIN)推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会(Societyof Gynecologic Oncology,SGO)以及美国阴道镜及宫颈病理协会(AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP)等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南,在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁,终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下: (1)行HPV16、18分型检测,若HPV16或18阳性,直接推荐阴道镜检查。 (2)如果其他高危型别检查阳性,则应用细胞学进行分流,检测结果为ASC-US及其以上,直接行阴道镜检查;如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间,目前推荐为3年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点:(1)与细胞学初筛相比,HPV检测初筛具有更高的敏感性,对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。 (2)HPV检测初筛具有更高的阴性预测值,可有更长的筛查间隔,降低筛查成本。 当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足,主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低,导致受检者心理压力增加、甚至创伤,阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后,复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高,利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净,预测病变进展或术后复发风险,有效指导患者的术后追踪。 HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加,应严密随访、及早干预;而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前,临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗,治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。 预防性疫苗包括四价疫苗(覆盖的型别为HPV16、18、6、11)和二价疫苗(覆盖的型别为HPV16、18),两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌,且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。 近期九价疫苗已经上市,覆盖型别为(HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11),其效果的评估需要进一步的临床验证,但是无论接种了哪种疫苗,后续的宫颈癌筛查仍十分必要。 HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 四、HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变,以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。 病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口,也可累及阴道和宫颈。 病变初起为单个或多个淡红色小丘疹,顶端尖锐,随病变进展,病灶逐渐增大增多;可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状;疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色;柔软、质脆,表面可有破溃或感染。 50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此,对外阴尖锐湿疣者,应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊,并且常规行宫颈细胞学检查,以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者,需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括:细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法:尚无根除HPV方法,治疗仅为去除外生疣体,改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量,患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 (1)外生殖器尖锐湿疣 ①局部药物治疗:可选用下列药物 a、0.5%足叶草毒素酊外用,每日2次,连用3日, 停药4日为1疗程, 可用1~4个疗程,一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小,患者可自行用药。 b、50%三氯醋酸外涂,每周1次,通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退,用药6次未愈应改用其他方法。 c、5%咪喹莫特霜,每周3次,用药6~10h后洗掉,可连用16周。患者能自行用药,多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂,通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ②物理或手术治疗: 物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 (2)阴道尖锐湿疣 50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用,也可选用物理治疗,但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用,因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 (3)宫颈尖锐湿疣 治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查,必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌,宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范,可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 (4)性伴侣的处理 推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查,并告知患者尖锐湿疣具有传染性,治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险,但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准:尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失,其预后一般良好,治愈率较高,但各种治疗均有复发可能,多在治疗后的3个月内复发,复发率为25%。治疗后需随访,在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣,应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前,宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑,进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类,CIN1相当于LSIL,CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退,特别是年轻女性及孕妇,CIN1的处理比较保守,需要观察。仅少数病例持续时间较长,需要治疗。 目前,对于CIN1的处理,除年轻女性及孕妇外,需要结合之前的细胞学及HPV检查结果,进行综合评价。 (1)对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16(阳性)、18(阳性)或持续HPV感染的CIN1患者: 建议12个月时进行联合筛查,如果联合筛查均阴性,则3年时进行依据年龄的筛查,3年时筛查再次都为阴性,则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性,则行阴道镜检查。 (2)对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变(ASC-H)或HSIL的CIN1患者: 如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性,推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查,如联合筛查发现一次HSIL,则转诊进行诊断性锥切;如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL,则行阴道镜检查;如联合筛查均阴性,则在3年时依据年龄重新筛查。 此外,回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受,如回顾的结果需要修改,则按照修改后的结果进行处理。 21~24岁的年轻女性及孕妇,CIN1的处理相对保守,处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高,一旦诊断,需积极处理。 由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差,目前对CIN2的处理存有争议。 CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变(反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等)。 为了能更好的区分肿瘤性的病变,2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2,可以采用p16免疫组化染色,以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性,p16阳性的CIN2按照CIN3处理,p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。 目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。 组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理,包括初始处理和治疗后随访。 (1)初始处理: a、除外年轻女性及孕妇,如阴道镜检查充分,宫颈锥切或者破坏治疗均可。 b、对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3,阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN,均推荐诊断性锥切,不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。 (2)治疗后随访: 推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查,如联合筛查阴性,3年时重新筛查;如联合筛查中任何结果异常,推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样;如所有筛查均阴性,即使年龄超过65岁,仍然需要至少20年才回归常规筛查。 切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者,推荐在治疗后4~6个月时行细胞学检查和宫颈管取样,另外重复诊断性锥切也可接受,若重复诊断性锥切不可行,子宫切除也可接受。 21~24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守,需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》,2014年第4版;2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南,2012年FIGO宫颈癌诊治指南。
子宫肌瘤(也被称为纤维瘤)是最常见的女性盆腔实性肿瘤,是子宫切除的首要原因。尽管很多患有子宫肌瘤的妇女没有任何症状,可随访监测,不治疗,但有些仍需要积极处理。因为子宫切除术是唯一确切有效且可以减少子宫肌瘤复发的治疗方案,所以它仍然是最常见的治疗方式。许多患者希望保留生育功能或者即使已经完成了生育功能,仍希望能保留子宫,因此她们寻求一种能替代子宫切除术的治疗方法。随着越来越多子宫切除替代治疗方案的出现,对其疗效和风险进行阐述显得尤为重要。这篇指南的目的在于综述了关于能替代子宫切除治疗子宫肌瘤的药物和手术治疗方案,并提供治疗建议。背景子宫肌瘤患者就诊的最常见症状是异常子宫出血和盆腔压迫症状。与子宫肌瘤相关的异常子宫出血常常表现为月经量多和月经时间延长,常常导致缺铁性贫血。出血量大可能会严重干扰妇女的日常生活。然而,并非所有的子宫出血都是由于子宫肌瘤所致,应该排除其他引起异常子宫出血的原因。患者描述的其他关于子宫肌瘤的盆腹腔不适经常被描述为盆腔压迫症状。除此之外,子宫肌瘤也可影响邻近的器官,导致性交困难、排尿或排便困难。子宫肌瘤很常见,有些研究报道其发生率在50岁以下的白人妇女为70%,在黑人妇女则高于80%。子宫肌瘤的大小差异很大,可表现为浆膜下、肌壁间、粘膜下、有蒂和多部位。症状和治疗方案选择要根据肌瘤大小、数目和肌瘤的生长部位决定。目前仍缺乏一种简单的、便宜的、安全的长期的药物治疗方案,大多数有症状的患者仍然需要手术治疗。子宫切除术的替代治疗方案在选择子宫切除术的替代方案是,必须考虑到替代方案的有效性和安全性。必须认识到替代方案都有肌瘤复发的可能或先前存在未被发现的小肌瘤可能会显著的生长需再次治疗。因此必须权衡疾病复发风险和子宫保留所带来的潜在益处,例如减少了术后患病率和保留了生育功能。手术的并发症很少导致子宫意外切除。药物治疗甾体类避孕药和非甾体类抗炎药物甾体类避孕药(雌激素和孕激素复方制剂或单独的孕激素类药物)被广泛的用于治疗月经异常。它们常常是治疗伴或不伴子宫肌瘤的异常子宫出血和治疗痛经的一线药物。然而,循证医学研究表明目前的药物治疗仅仅短期缓解症状,最终转向手术治疗的概率依然很高。有关雌、孕激素治疗子宫肌瘤疗效的数据比较局限。雌激素和孕激素(通常为口服避孕药)可控制出血症状而不会导致子宫肌瘤进一步生长。然而,有关孕激素治疗子宫肌瘤的研究结果较为复杂。尽管有些小样本研究表明在孕激素治疗的过程中,子宫肌瘤变小,其他采用单独孕激素或孕激素结合GnRH-a的研究均发现在治疗过程中子肌瘤体积或子宫体积增大。因此,采用口服避孕药治疗子宫肌瘤时,推荐严密监测肌瘤或子宫体积。流行病学研究还表明复方口服避孕药和单独孕激素可降低子宫肌瘤发展成为有明显临床症状的风险。非甾体类的抗炎药物在减少痛经方面有效,但是没有研究表明其可改善子宫肌瘤导致的痛经。左炔诺酮宫内缓释系统所致的全身影响最小,且能作用于局部子宫内膜,能非常有效的治疗月经量过多。一些小样本研究表明该系统对子宫肌瘤引起的大量子宫出血有很好的疗效。但这类患者出现因不适而取环及阴道点滴状出血的发生率较高。促性腺激素释放激素激动剂在使用GnRHa治疗的三个月后大多数患者会出现闭经,35%~65%患者的子宫肌瘤体积会缩小。美国FDA批准了醋酸亮丙瑞林结合铁剂作为贫血患者的术前治疗,这对大的子宫肌瘤患者最为有效。GnRHa的效果是短暂的,在治疗停止后的几个月内,肌瘤的体积会逐渐恢复到先前的大小。而且,该药所导致的严重的绝经期症状和低雌激素对骨密度的副作用限制了其应用。建议在未同时反加疗法时,使用GnRHa的时间不应该超过6个月。如果治疗持续超过6个月,则应该使用低剂量的类固醇激素反加疗法来减少持续的骨质丢失和控制血管舒缩症状。鉴于甾体类避孕药反加疗法常常用于治疗某些疾病,用于治疗子宫肌瘤治疗所需要的低剂量,类似于绝经的激素治疗,已经在研究过程中。在使用GnRH降调节激素治疗后的1-3个月采用反加方法,能得到最大的效果。然而,反加孕激素导致子宫肌瘤的体积在24个月内增长超过基线95%。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂阻断卵巢和周围血雌激素生成,在给药1天后降低雌激素水平。由于其特殊的作用机制,芳香化酶抑制剂的副作用较GnRHa的小,起效更快。小样本研究和病案报道证实芳香化酶抑制剂可使子宫肌瘤体积减小,症状减轻。总的来讲,关于芳香化酶抑制剂治疗子宫肌瘤的数据很少,尚需进一步研究来阐述该药的临床使用。该药还未被FDA批准用来治疗子宫肌瘤。孕激素调节剂抗孕激素药物在孕激素受体水平发生作用,孕激素受体在子宫肌瘤患者的子宫浓度较高。被最广泛研究的调节孕激素复合物是米非司酮。近期的研究表明它在控制子宫肌瘤症状没有作用。据报道,大剂量的米非司酮可降低子宫肌瘤体积26%~74%。与其类似药物相比较,中断米非司酮治疗后子宫肌瘤的复发速度较慢。闭经是使用米非司酮过程中常见的症状,发生率高达90%,骨质密度较稳定和盆腔压迫症状改善。米非司酮的潜在副作用包括不伴非典型增生的子宫内膜过度增生(14~28%)和短暂的转氨酶水平升高(4%),需要对肝脏功能进行监测。此外,需要药房生产临床治疗相关疾病的不同米非司酮剂量,限制了它的使用。明显的,低剂量药物对治疗疾病可能同样有效同时又降低了非典型增生发生的风险。总之,抗孕激素制剂可能在子宫肌瘤术前有短期的作用,仍需要进一步的研究。子宫肌瘤剥除术需要保留子宫的患者适合选择子宫肌瘤剥除术。子宫肌瘤剥除术的目的在于去除可见的和能触摸到的肌瘤组织之后重建子宫。通常,大多数手术是经腹手术完成的,但采用内镜进行子宫肌瘤剥除术呈上升趋势。经腹子宫肌瘤剥除术尽管早期研究表明与子宫切除术相比,肌瘤剥除术的死亡风险有所提高,但随后的研究表明两种手术方式的风险相似。临床经验和多个小样本研究汇总结果证实经腹子宫肌瘤剥除术能明显改善月经量过多症状(总缓解率:81%;波动于40~93%),与盆腔压迫症状的改善情况类似。因此,经腹子宫肌瘤剥除术能安全有效地治疗有症状的子宫肌瘤。然而,选择子宫肌瘤剥除术的患者可能面临肌瘤复发的风险。大量研究采用超声来评估肌瘤剥除术后复发风险,但是评估的正确性依赖于监测工具的敏感性。研究表明肌瘤剥除术后生育的患者的复发风险低。关于术前应用GnRH-a是否会对将来肌瘤复发的风险有影响的研究结果是相互矛盾的。临床的焦点在于保守手术后复发是否需要再次手术。来自在一个相对较大的研究(125例患者经过至少5年,最长达23年的回访监测)的证据表明复发依赖于肌瘤的数目,27%单发子宫肌瘤患者复发,11%需子宫切除;59%多发肌瘤患者复发。在这组妇女中,26%需要再次手术,包括再次子宫肌瘤剥除术、子宫切除术或两者。子宫肌瘤剥除术的另一个风险是由于术中并发症导致意料之外的子宫切除。即使在子宫体积很大时,这种风险也很低(不到1%)。子宫较大患者失血和需要输血的风险增加。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术对于某些患者来说,内镜下子宫肌瘤剥除是一种治疗选择。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术使腹部切口最小,因而术后康复更快。因为腹腔镜下切除和缝合需要复杂的技巧,所以需要特定的外科专家进行手术。有大量关于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病例报道,规模最大的是一项6年内超过2000例患者的研究。这些队列研究报道总的并发症率为8~11%,术后的妊娠率为57~69%。两个随机对照实验总计纳入284例患者,将腹腔镜下的子宫肌瘤剥除术和微小切口的经腹子宫肌瘤剥除术对比。第一个试验报道微小开腹手术的手术室时间更短。腹腔镜下肌瘤剥除的失血更少,术后肠梗阻长度减少,镇痛要求减少,住院时间更短,术后恢复更快。第二个试验对比了两种手术对不明原因的不孕患者的影响,结论是两者对生育力的提高程度相似。推荐腹腔镜手术治疗的适应症变化了。以前建议肌瘤直径大于5~8cm、多发性子宫肌瘤或深的肌壁间子宫肌瘤应避免采用腹腔镜。一项前瞻性研究对比了腹腔镜下剥除大于80g和小于80g的肌瘤,大肌瘤组的手术时间(121分钟vs. 79分钟)估计的出血量(34ml升vs. 123ml)显著升高。但总住院时间和总的并发症发生率没有明显差异。一项大宗的回顾性研究报道512例子宫肌瘤患者术后1年的复发率11.7%,术后8年的高达84.4%,但5年后再次手术率仅为6.7%,8年后的是16%。一项病例对照研究报道27个月后复发率为33%。成功的腹腔镜下肌瘤剥除术结果最主要由掌握先进的腹腔镜技术的医生报道,还不能普及应用到腹腔镜经验少的医生。机器人辅助下的腹腔镜手术也被用来肌瘤剥除。它所具有的优势是有更好的视觉效果,包括三维的视野,增加手术的灵巧性。总的来说,它的缺陷包括减少了医生的触感,增加手术间的占用时间和成本。目前尚需包括随机对照试验在内的研究来进一步确定其临床效果和成本-效用。宫腔镜下子宫肌瘤切除术宫腔镜下子宫肌瘤切除术被广泛的用于治疗粘膜下子宫肌瘤所引起的异常子宫出血。粘膜下子宫肌瘤是大约5~10%异常子宫出血、疼痛、继发不孕和不育的原因。按照肌瘤在宫腔内所占的部分将粘膜下子宫肌瘤分类为:0型肌瘤完全在宫腔内,Ⅰ型肌瘤在肌壁间的部分小于50%,Ⅱ型肌瘤在肌壁间的部分大于50%。这种分类有助于预测是否能完整的进行宫腔镜下手术切除的可能性,这是预测手术成功的最佳指标。子宫大小和肌瘤数目是复发的独立预测变量。研究表明初次手术能成功切除65~100%的肌瘤,大部分波动于85~95%,大约5~15%患者需再次手术,大部分再次行宫腔镜手术。正如经腹子宫肌瘤剥除术一样,宫腔镜下肌瘤切除术的效果随着时间的推移而下降。一项纳入274例手术患者、随访了大于5年时间的研究报道1年的成功率为94.6%,5年的降低为76.3%。尽管已经有关于宫腔镜下成功切除Ⅱ型肌瘤的报道,子宫肌瘤分类是一个用来预测是否能够完全切除的重要指标。一项纳入235例患者的回顾性研究报道95%的完全切除子宫肌瘤率,其中Ⅱ型肌瘤的为70%。3年的成功率为97%,其中36%同时行子宫内膜电切术。文献报道宫腔镜下子宫肌瘤切除术并发症的发生率为1~12%,大多数研究报道为1~5%。可能的手术并发症包括液体负荷过多导致的继发性的低钠血症、肺水肿、脑水肿、术中和术后出血、子宫穿孔、气体栓塞和感染。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤主要是由介入放射科医生进行,子宫动脉通过经皮肤股动脉穿刺栓塞,导致子宫肌瘤血管断流和局部组织退化。子宫动脉栓塞采用多聚乙烯醇明胶微球颗粒,也可辅以金属线圈进行血管结扎,使之闭塞。一项调查了超过500例子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的患者的多中心研究报道栓塞后三个月肌瘤体积显著缩小(42%),子宫肌瘤生活质量影响分数的中位数降低,平均的月经持续时间、痛经、尿频和尿急等症状改善。“子宫动脉栓塞治疗有症状的子宫肌瘤” 的随机临床项目(EMMY)比较了子宫动脉栓塞术和经腹子宫切除术。在这个项目中,进行子宫动脉栓塞的患者在术后24小时内疼痛明显较轻,恢复工作更快(28.1 vs. 64.3天)。两组主要并发症的发生率相似,子宫动脉栓塞术的为4.9%,子宫切除术的为2.7%。次要的并发症如阴道排液、肌瘤排出和血肿在子宫动脉栓塞术组中更为常见(58% vs. 40%),再次入院率也较高(11% vs. 0%)。关于子宫动脉栓塞和子宫肌瘤切除术对比的研究报道类似的临床发现。对三个比较子宫切除术、子宫肌瘤剥除术和子宫动脉栓塞术的临床随机试验进行分析证实子宫动脉栓塞的住院时间更短,出院后恢复活动的时间更早,术后次要并发症发生率较高。据报道,总的子宫动脉栓塞术并发症发生率约为5%。某些研究对子宫动脉栓塞的长期结局进行了报道。一项病例对照研究对比了子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剥除术,发现前组中有较高的再次手术率(15/51)而子宫肌瘤剥除组是3%(1/30)。然而,在比较诸如症状加重或患者自觉不适等主观症状时,子宫动脉栓塞组中有39%(20/51)被认为是临床治疗失败,子宫肌瘤剥除组则为30%(9/30)。在200例接受子宫动脉栓塞患者随访5年后发现患者的再次手术率是20%(子宫切除术是13.7%,子宫肌瘤剥除术是4.4%,重复栓塞约为1.6%),症状控制失败率为25%。另外一组研究报道子宫肌瘤剥除组6%需要再次干预,与此相比子宫动脉栓塞组的为33%。根据子宫动脉栓塞术长期和短期的结果,对于经过适当选择希望保留子宫的患者来说,子宫动脉栓塞是一种安全的和有效的治疗方式。对于希望进行子宫动脉栓塞术的患者,应该由妇产科医生进行全面评估,考虑患者生育要求,从而帮助与介入放射医生有最佳的合作,以确保恰当治疗。MRI介导下的聚焦超声手术治疗2004年,FDA审批同意MRI介导系统用于聚焦超声手术治疗子宫肌瘤的定位和治疗。这种无创疗法使用高强度的超声波直接作用于局部子宫肌瘤内。超声能量穿过软组织并产生界限清楚的蛋白变性、不可避免的细胞损伤和凝固性坏死等。一项观察109例行MRI介导的聚焦超声手术患者研究对其术后6月和12月的结果进行报道。尽管子宫体积只轻度缩小(采用意向-治疗分析,在6个月为13.5%,在12月为9.4%),在6个月中有71%的患者症状改善。在12个月中51%症状改善。其不良事件包括月经量过多,甚至需输血;持续疼痛和流血;因恶心而住院;在远端区域超声处理坐骨神经引起的腿和臀部的疼痛(最终可缓解)。队列研究表明在治疗12月和24个月症状的改善与是否治疗完全有关,不良事件随着经验的积累而减少。鉴于只在短期回访研究中证实了其安全性和有效性,尚需长期的随访研究来证实MRI介导的聚焦超声的微创益处是否持续超过24个月。治疗子宫肌瘤的最大体积正在探索之中。临床思考和建议对于需要手术的子宫肌瘤患者,需要术前使用辅助药物治疗以期取得更好的结局吗?术前药物治疗GnRH-a广泛用于子宫肌瘤的术前治疗,不论是行子宫肌瘤剥除术或子宫切除术。该药物有利于明显缩小子宫体积,从而改变手术方式,例如,可允许采用横切口、内镜手术或经阴道子宫切除术。在术前2-3个月使用GnRH-a可通过引起闭经,使血红蛋白升高、减少住院时间,降低失血,减少手术时间以及术后疼痛。然而,研究表明输血风险未明显的减小,生活质量亦无明显改善,该药的费用很昂贵。因此,术前使用GnRH-a所的益处应与其成本和副反应相权衡。一项研究报道在GnRHa治疗组74%患者的血红蛋白升高,而在单独使用铁剂的安慰剂组46%患者升高,这值得我们关注。术前使用GnRHa的一个不利影响是可导致子宫肌瘤变软从而使手术部位界限不明。尽管许多研究证实在开腹手术中是否使用GnRHa的手术时间相似,有文献报道在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中使用GnRHa治疗后手术时间减少。然而,在有大的低回声肌瘤亚组中,因分离较困难手术时间较长。GnRH拮抗剂目前也在临床使用,其优点是在最刚开始用药时不会引起在使用GnRHa 时出现的“点火效应”。这种快速起效使术前使用时副反应持续时间更短。拮抗剂在应用19天后可使肌瘤体积缩小25~40%,因此手术安排更早。同GnRHa一样,肌瘤和子宫体积的缩小都是短暂的。尽管GnRH拮抗剂目前尚未被FDA批准用于子宫肌瘤术前治疗,他们对治疗是有益的。术中药物使用研究报道在子宫肌瘤剥除术时将垂体后叶素注射入子宫肌层可减少手术的出血量。一个纳入20例患者的随机研究证实与盐水注射作相比,垂体后叶素明显减低了术中失血量。另外两项研究将生理性的血管压迫(最初在子宫下段绑上止血带)与药物性的血管收缩(应用垂体后叶素)相比较。其中一项研究使用Penrose引流管与血管钳相比较,两组没有明显的差别。另外一项研究采用foley尿管作为止血带与加压素相比较,发现止血带组失血量更多。目前没有研究比较止血带和安慰剂。一项研究证实在宫腔镜手术时宫颈注射加压素能降低失血、液体内渗和手术时间。曾经行过子宫肌瘤剥除术的孕妇在分娩时,计划剖宫产分娩与试产相比是否能预防子宫破裂?对于有子宫破裂的高危因素患者不推荐试产,包括曾行过经典或T型子宫切口或广泛的穿过子宫底部的手术。因为子宫肌瘤剥除术也可穿透子宫,所以应以相同的方式来处理。目前没有临床试验专门提出这个问题,仅一项研究报道212例子宫肌瘤剥除术后分娩的妇女(83%经阴道分娩)没有一例子宫破裂。综合来自涉及超过750例妊娠的腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的研究数据发现一例子宫破裂。其他文献报道在分娩前和分娩时发生子宫破裂,包括在传统经腹子宫肌瘤剥除术后很长时间发生子宫破裂的罕见报导。大多数产科医生允许宫腔镜下0型或Ⅰ型子宫肌瘤患者在剥除术后可以试产和阴道分娩,但也有报道宫腔镜下子宫穿孔的患者在孕期发生子宫破裂。腹腔镜下或宫腔镜下子宫肌瘤剥除术后的患者在孕期发生子宫破裂的风险显然很低。但是,因为子宫破裂的后果很严重,所以肌瘤剥除术后患者妊娠时,应高度警惕子宫破裂的可能。对于想生育的子宫肌瘤患者,手术切除肌瘤是否会提高妊娠率?对于无症状、有生育要求的子宫肌瘤患者,因为其没有手术指征,应该期待治疗。对于轻度症状的妇女,鉴于复发风险,越利于妊娠越实用的措施较好。对于有症状的妇女,必须考虑先前的治疗史,同时也要考虑子纠正宫腔形态的可能益处,每项技术对生育结局的特定影响以及未治疗子宫肌瘤患者的妊娠并发症风险。子宫肌瘤对生育的影响是很难估计的,因为在普通人群中有很高的子宫肌瘤发生率,子宫肌瘤的发生率同不孕一样随年龄升高而升高。而且,很多患有子宫肌瘤的妇女能够怀孕,没有并发症发生。子宫肌瘤在大约5~10%的不孕患者中出现,并且在1~2.4%不孕妇女中证实为独立因素。然而,在未对患者及其伴侣进行基础的不孕评估之前,不考虑子宫肌瘤是不孕的病因或不孕的重要影响因素。肌壁间或黏膜下子宫肌瘤能够导致宫腔形态的扭曲或输卵管口或宫颈管的阻塞,因而影响怀孕,引起妊娠并发症。据报道,不明原因不孕患者进行经腹子宫肌瘤剥除术后1~2年的妊娠率约为40~60%。关于腹腔镜或宫腔镜下子宫肌瘤剥除对生育的影响研究也得出了相似的结果。然而,其他对不孕的辅助治疗措施可能改善其效果。很多研究调查了子宫肌瘤对IVF术后生育结局的影响。由于子宫肌瘤(肌壁间或黏膜下)所导致的宫腔形态不正常、扭曲,IVF妊娠率较低。此外,子宫粘膜下肌瘤剥除术后,会明显的提高妊娠率。研究显示浆膜下子宫肌瘤对生育结局没有影响。但,在不引起宫腔未扭曲变形时,肌壁间肌瘤对IVF结局的影响尚不明。未引起宫腔扭曲的肌壁间肌瘤可能对IVF结局有轻微影响,但是并没有证据支持在IVF术前对宫腔形态正常的肌瘤患者行常规的预防性肌瘤剥除术。需要注意的是大部分研究纳入的是5cm或更小的肌瘤患者,大的肌瘤被排除。因此,尽管肌瘤扭曲宫腔与生育结局显著相关,但肌瘤大小与妊娠结局的关系尚需进一步的研究。某些医生认为对于肌瘤较大并希望保留生育功能的患者,预防性的肌瘤剥除是正确的选择。对于一个有经验的医生来说,即使子宫较大,子宫肌瘤剥除术的并发症仍然是很低的,因此手术是可行的。但肌瘤剥除术后高复发风险使手术的有效性降低。此外,肌瘤剥除术可导致盆腔粘连性,从而引起输卵管阻塞或损伤,甚至不孕。在评价子宫肌瘤合并不孕患者时,应有针对性的评估子宫和宫腔以评估子宫肌瘤部位、大小和数目。数据表明,在治疗不孕前,应手术纠正由肌瘤引起宫腔变形。此外,对于进行过多次IVF周期失败后的子宫肌瘤患者,尽管其卵巢应答正常,卵泡质量很好,仍要考虑行子宫肌瘤剥除术。尽管宫腔形态正常的子宫肌瘤对IVF结局的影响还不确定,但是仍然有很多潜在的不利因素。对于计划怀孕的子宫肌瘤患者,子宫动脉栓塞和MRI介导的聚焦超声对未来生育有什么影响?子宫动脉栓塞术后可成功妊娠。文献报道预期有很高不孕率的患者栓塞后成功足月妊娠的病例。有两个文献对行子宫动脉栓塞后希望怀孕的患者进行了特殊的关注。第一个报道与年龄相关的卵巢功能损伤(被定义为闭经)的风险相关。最初,这个风险仅仅是归于栓塞失误,但是对于子宫旁支血供的理解提示即使在正确的子宫动脉栓塞时也可发生。尽管这个风险在年轻患者较小(3%),鉴于卵巢储备功能降低是不孕的因素,长期研究很有必要。最近的一个关于对子宫动脉栓塞的和子宫切除术患者的苗勒管抑制激素对照的临床试验表明两种技术导致卵巢储备功能的损害相似。有一些关于子宫动脉栓塞后妊娠并发症的报道,但均有发表偏倚。最有意义的数据来自于Ontario的队列研究报道,通过严密随访24名子宫动脉栓塞术后患者的妊娠情况发现胎盘异常的风险为12%(2例胎盘前置和1例胎盘植入),均发生在初产妇,其本身不可能有类似并发症的发生。子宫动脉栓塞本身可导致子宫内膜灌注变差引起本身无风险的患者胎盘种植异常。因此希望妊娠的患者行子宫动脉栓塞术需谨慎。子宫动脉栓塞对妊娠的影响仍然在研究之中。已有MRI-介导的聚焦超声治疗后妊娠足月分娩的个案报道。但是,在做结论之前仍需大量的报道。激素治疗对绝经后子宫肌瘤患者肌瘤生长、出血和疼痛的影响?很多年来,医生都在告知患者子宫肌瘤是个自限性疾病,随着妇女进入绝经期就将缓解。因为肌瘤是雌激素依赖性的,绝经期的低雌激素状态导致大部分患者肌瘤萎缩。然而,对于选择激素治疗的患者来说,肌瘤导致的症状有可能持续至绝经期。有证据表明接受激素治疗的子宫肌瘤患者更容易发生阴道异常出血。在一项使用宫腔镜评价激素治疗的异常出血患者的研究中(使用没有异常出血的妇女作为对照组)发现有宫腔结构异常,包括子宫内膜息肉和粘膜下子宫肌瘤,异常子宫出血风险增加。一项小的试点研究调查了绝经期的激素治疗是否会导致无症状的肌瘤长大。结果表明在1年的经皮激素治疗后肌瘤的直径明显增大,而口服结合雌激素没有使肌瘤增大。激素治疗导致肌瘤体积一定程度增大,但是与临床症状无关。因此,对于期望或需要该项治疗的妇女,应该使用此治疗方式。对于无症状的子宫肌瘤妇女,就长期的发病率来讲,期待治疗是否会比手术结局更好?对无症状的患者,期待治疗是常规的选择。但在某些情况下,无症状的有肌瘤子宫仍需要治疗。一般的说,子宫大小本身应作为子宫切除术的指征。这个论据有两方面的意思,首先,大的肌瘤可使卵巢和早期卵巢癌的监测困难。然而,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)和国家癌症研究院的共识会议(National Cancer Institute Consensus Conference)认为在早期卵巢癌的监测中常规盆腔检查无益处。第二是因为子宫增大的手术经常导致手术死亡率升高,小子宫进行手术是一个很好的选择。尽管一些研究表明死亡率升高,但是另一些研究表明在围手术期的并发症没有明显的差异。这点目前看起来并不具有令人信服的证据。在罕见的情况下,子宫可以导致输尿管严重的压迫症状,引起肾脏功能障碍。一项小的回顾性综述报道56%子宫大于或等于12周的患者可有输尿管的扩张,但是子宫小于12周的患者没有扩张。然而,没有评估子宫大小对肾脏功能影响的研究。如果怀疑包块不是肌瘤而是肉瘤,则应该进行进一步的监测。通常,用来判断这两种疾病的主要临床体征是子宫的增大速度。然而,研究中发现在1332例术前诊断为子宫肌瘤的子宫切除标本中,肉瘤是少见的(2-3/1000),且在子宫迅速增大的亚组中亦未更加常见。临床诊断肌瘤迅速增长不应作为肌瘤剥除或子宫切除的指征。如果将意外发现平滑肌肉瘤率(1/2000)与因子宫良性疾病行子宫切除率(绝经前妇女为1-1.6/1000)比较,那么决定行子宫切除术以发现潜在的肉瘤的应该慎重。肉瘤的其他高危因素包括年龄增大、先前的盆腔辐射史、使用他莫昔芬以及有罕见的遗传易感性导致遗传性的平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征并病史,这些均可能影响选择子宫切除术的决定。此外,子宫内膜活检或MRI在诊断肉瘤和鉴别其他宫内病变时有帮助。总的来说,目前没有足够的证据支持仅仅为了方便对附件包块的监测、防止肾功能损伤和排除恶变,对无症状的子宫肌瘤行子宫切除术。小结以下的建议和结论基于良好且结论一致的科学证据(Lever A)对于有症状的子宫肌瘤患者来说,经腹子宫肌瘤剥除术是安全的、有效的子宫切除术替代治疗方式。根据子宫动脉栓塞术长期和短期的结果,对于经过适当选择希望保留子宫的患者来说,子宫动脉栓塞是一种安全的和有效的治疗方式。研究表明术前2~3月使用GnRHa可改善血液学参数,缩短住院天数,降低出血量、手术时间和术后疼痛。 术前使用GnRHa的益处应权衡患者的花费和副反应。研究表明子宫肌层注入加压素可减少子宫肌瘤剥除术中的出血量。以下建议和结论建立在有限的或结论不一致的科学证据(Lever B)子宫肌瘤快速生长不应作为子宫切除术或剥除术的手术指征;宫腔镜下的子宫肌瘤切除术是治疗由粘膜下子宫肌瘤导致的异常子宫出血的被接受的方法。以下建议和结论主要基于共识和专家的意见:(Lever C)没有足够的证据支持仅仅为了方便对附件包块的监测、防止肾功能损伤和排除恶变,对无症状的子宫肌瘤行子宫切除术。在未对患者及其伴侣进行基础的不孕评估之前,不考虑子宫肌瘤是不孕的病因或不孕的重要影响因素。激素替代治疗可导致肌瘤体积一定程度增大,但对临床症状无影响。因此,对于期望或需要该项治疗的妇女。应选择激素替代治疗。子宫动脉栓塞术对妊娠的影响尚在研究中。
“霉菌性阴道炎”是大家通俗的称呼,简单易懂,常被大部分医生及患者使用此名,其实它的医学正式名字为“外阴阴道假丝酵母菌病”。此文介绍为了达到通俗易懂化,仍采用“霉菌性阴道炎”这个名字。1.“霉菌”是什么东西?这是好多患者拿回白带化验单时常问的问题。“霉菌”医学名为“真菌”,在自然界广泛存在,是一种真核微生物,好多患者说没见过,我经常给患者举个简单的例子,馒头长时间放在潮湿环境的地方会长“绿毛”,其实“绿毛”就是“真菌”,好多患者就明白了。2.为何会得“霉菌性阴道炎”?致病真菌广泛存在于自然界,可寄居在女性阴道内,为机会致病菌,其在人机体抵抗力下降,长时间使用抗细菌药物(抗生素),妊娠,潮湿天气穿紧身化纤衣裤,大量使用免疫抑制剂(糖皮质激素),患有糖尿病情况下就会大量繁殖致病,大约75%女性一生中曾感染此病,部分患者反复发作,甚是苦恼。3.“霉菌性阴道炎”有哪些症状?典型表现为外阴阴道灼热痛,流出白带呈“豆腐渣”样,还有外阴痒,白带量多,部分患者外阴阴道灼热痛症状严重者常坐立不安,常在月经来潮前复发。4.化验结果解读。 白带化验霉菌阳性(可检出),阴道分泌物培养结果80%-90%为白色念珠菌,10%-20%为其他酵母菌。白带化验加阴道分泌物培养可增加疾病诊断敏感度,如临床中医生只开了白带常规,未做分泌物培养,有时出现白带结果“霉菌”阴性(未检出),但妇科检查可见典型豆腐渣样白带仍需考虑霉菌性阴道炎可能。5.如何治疗,能治好吗?我曾在“好大夫在线”接通过两位反复霉菌性阴道炎发作患者的电话咨询及多位此病反复发作患者的在线咨询,其烦恼不仅只有患者本人知道,作为专业医生,更能体会反复发作的痛苦,庆幸的是,好多患者后续给我带来了好消息,经过我的指导及介绍使用药物,患者霉菌性阴道炎已治好,后续数月内未再出现相应症状,复查白带霉菌阴性。a.消除诱因及控制高危因素:潮湿天气下穿透气棉衣服;必要时及时停用抗生素,糖皮质激素及下个周期短效避孕药;糖尿病患者控制好血糖。b.药物治疗: (1):单纯性霉菌性阴道炎:首次发作或不经常发作且临床症状轻微患者,推荐使用克霉唑阴道片0.5g(水溶性,阴道接受性好)塞阴道1次;其次为达克宁栓1.2g(偏油性,部分患者使用后阴道灼热痛有所加重)塞阴道一次;或制霉菌素栓10万单位1粒阴道塞10-14天。无性生活及不能接受阴道塞药患者可口服抗真菌药伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺)1粒,2/日,用3天。(2):严重性霉菌性阴道炎:临床症状重(如灼热痛,阴道壁充血明显),经常发作者,可阴道内间隔3天再次使用克霉唑阴道片0.5g或达克宁栓1.2g1次。(3) :复发性霉菌性阴道炎:一年内有症状,且为真菌感染发作4次及以上者,可阴道内塞克霉唑阴道片0.5,第4晚再次使用一次,口服伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺)1粒,2/日,用3-6天;复查白带阴性后再连续使用3个疗程。长时间服用斯皮仁诺时要检查肝功能。(4):妊娠期霉菌性阴道炎:阴道内塞克霉唑阴道片治疗,必要时第4天再使用1次,不推荐口服抗真菌药。发病期间最好不过性生活,在消除诱因,正规治疗后,霉菌性阴道炎一般可治愈,但真菌为条件致病菌,存在日后再次复发可能,所以尽量去除诱因及高危因素,减少复发。6.性伴侣要治疗吗?男性性伴侣生殖器一般不易感染真菌,无需常规治疗,平时可清洗注意卫生;如包皮过长可泌尿外科就诊,如检查有龟头炎及包皮真菌感染予以相应治疗。本文系张磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠,应当在具备抢救条件医疗单位进行。 2.术前跟医生详细说明病情,有以下情况属于禁忌证: ①米非司酮禁忌证:肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤骚痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤 ②前列腺素禁忌证:心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等 ③过敏体质 ④带器妊娠 ⑤异位妊娠或可疑异位妊娠 ⑥贫血(血红蛋白低于95g/L) ⑦妊娠剧吐 ⑧长期服用利福平、异烟肼、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂[阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药(NSAID)]、巴比妥类药物等 ⑨吸烟每日超过10支或酗酒⑩居住地远离医疗单位或计划生育服务机构不能及时随访者。 3.药物流产一般是指停经天数不超过49天,完全流产率约90%,术前要查B超,血、白带常规,尿HCG,请按医生医嘱服药。 4.口服米索前列醇当天上午要在医院观察约6个小时,用药期间有可能出现的一般的药物反应有:恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、手心骚痒、药物过敏等,还可能发生过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应,不良反应较重者医务人员及时给予对症处理。 5.胚囊排出后1小时如无多量出血方可离院,两周左右来院随诊,如随诊出血不止复查B超,必要时施行清宫术。 6.如6小时内胚囊未排出,处理方面包括: ①如有明显的活动性出血即行清宫术 ②如无活动性出血可离院,预约1周后回院复查B超,如仍未排出胚囊即行清宫术,在观察期间如有大量出血或者腹痛可随时回院复诊或拨打我院120。 7.药物流产结果评定: ①完全流产:用药后胚囊自行完整排出,或未见胚囊完整排出,但经超声检查宫内无妊娠物,未经刮宫,出血自行停止,尿HCG转为阴性,子宫恢复正常大小。 ②不全流产:用药后胚囊自然排出,在随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。刮出物经病理检查证实为绒毛组织或妊娠蜕膜组织 ③失败:至用药第8日未见胚囊排出,经B超证实胚胎继续发育或停止发育,最终采用负压吸宫术终止妊娠者,均为药物流产失败。 8.流产后两周内或阴道出血未净禁止盆浴,1个月内禁止性交。 9.清宫术可能发生的并发症有: ①人工流产综合反应 ②吸宫不全 ③生殖系统感染 ④子宫穿孔 ⑤宫腔粘连 ⑥漏吸 ⑦术中出血 ⑧羊水栓塞。 同意手术并签字:医生签字: 时间:年月日时间:年月日
患者:请问大夫CIN2-3宫颈锥切后,随访期间需每次行阴道镜和活检合适吗?过多的阴道镜和活检是否会造成损伤?北京协和医院妇科谭先杰:您好!宫颈锥切后的随诊一般不是每次都需要进行阴道镜检查和活检,过多的活检对宫颈本身可能会有一定不良影响。美国国家综合癌症网络(NCCN)宫颈癌筛查指南,因宫颈癌前病变(CINII/CINIII)进行进行宫颈锥切后,选择用随诊观察的患者,第一年每3个月进行一次宫颈薄层液基细胞学检查(TCT),若正常,第二年每半年一次,若正常,第三年每年一次。随诊检查中若发现异常,例如发现意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS)或更重的病变,则需要进行阴道镜检查和活检。而美国妇产科学会(ACOG)的建议要宽松一些,他们建议,对CINII/CINIII治疗后,随诊可以是第6个月和第12个月进行人乳头瘤病毒(HPV)检测。也可每6个月一次用TCT结合阴道镜检查进行随诊。如果复查HPV阳性,或者TCT报告ASC-US或更高级别的病变,则推荐再次进行阴道镜检查和活检。如果HPV-DNA阴性,或者两次连续的TCT检查正常,则推荐患者在随后的20年中每年做一次宫颈细胞学筛查。目前协和医院的随诊比较严格,遵循的是美国NCCN的建议。
女性需要定期做宫颈筛查,当筛查结果有异常,医生就会介绍你去做阴道镜检查,阴道镜检查发现有可疑的情况,医生就会告诉你,需要做宫颈活检,到底宫颈活检的目的是为什么?宫颈活检会痛吗?这是不少准备做阴道镜检查的女性担心的问题。1.宫颈活检是怎么回事?做阴道镜检查的时候,医生通过放大直接观察宫颈,这时候你可以通过医生检查的电脑屏里面同时看到自己的宫颈啦,当然这是难得的机会,平时你自己可是看不到的,当然你也不会分辨,医生会详细观察,分析你的整个宫颈的情况,看是否有异常,假如有异常的情况出现,还要分析属于病变的什么级别,决定是否需要活检来明确诊断,还是继续随访观察。假如决定了需要活检,意思就是要在怀疑有病变的部位,获取一些组织,通俗地说就是拿一小点肉来检查清楚,这个“拿一点肉”的过程就是“活检”了,通过活检获取组织送病理检查化验,这是一个明确诊断的标准,有了病理诊断结果,就可以确定一个明确的治疗处理方案了。2.宫颈活检会痛吗?既然活检是“拿一点肉”来化验,大家可能马上觉得这是不得了的事情,会很疼痛的,其实真的没有那么回事,宫颈活检是不会痛的。可能你会觉得不可能,但事实的确这样,因为宫颈是没有感觉神经的,所以在临床上当医生在宫颈表明取活检的时候,往往患者只是感到阴道窥器放在阴道里面有不舒服的感觉,不会有刀切的感觉的,不少患者在宫颈活检时我一边与她聊天一边做,做完后她还不知道,还在问做了没有,当我将活检的标本给她看才相信已经活检结束了,所以不需要对宫颈活检抱有精神压力,大可放心让医生检查就行了。 3.宫颈活检的注意事项宫颈活检在宫颈表明取了一点小肉,就会留下一个小小的伤口,可能会有少许渗血,医生会在宫颈表明放一个纱布球,这主要是用来起到压迫止血的作用,一般第二天将纱布取出来就可以了,但活检以后要注意在2周内禁止性生活和盆浴,同时不能游泳和泡温泉,以免感染和出血,当然也应避免重体力活动和强力运动。一般这个小伤口可以很快愈合的。假如真的出现比较多的出血,当然需要回医院请医生帮忙处理了。宫颈活检是对宫颈诊断的一个重要方法,当医生建议活检时,需要配合医生检查,并问清楚注意事项,最后的病理报告结果是治疗的依据。本原创文章已经发表在我的个人微信公众号《钱德英天地》,关注该公众号可以查看大量科普文章。